在適齡兒童中，大約5-8%的孩子有閱讀障礙的困難。他們常常被誤認(rèn)為懶或者笨?！胍暭o(jì)錄片《我不是笨小孩》

視覺之于人類的意義不僅僅是看得清楚、看得舒服，還應(yīng)該包括看得容易、看得懂。視覺系統(tǒng)是人類感覺系統(tǒng)中最重要的一部分，人類獲取外界信息時(shí)，超過80%的信息，是通過視覺獲取。近年來，國內(nèi)越來越多的眼科視光學(xué)者，開始重視雙眼視功能分析，以及視覺認(rèn)知水平在兒童學(xué)習(xí)過程中發(fā)揮的作用。他們發(fā)現(xiàn)，視覺系統(tǒng)的效率及視覺認(rèn)知發(fā)育水平會(huì)影響兒童早期學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。在美國很多地區(qū)，學(xué)齡初期的兒童如果出現(xiàn)閱讀問題，教師們會(huì)建議家長帶孩子去眼視光門診做視覺發(fā)育類的評(píng)估。

我們來看一個(gè)門診案例：

梁**，女，小學(xué)二年級(jí)在讀。主訴：有閱讀困難，主要表現(xiàn)在閱讀速度較慢，需要手指字輔助閱讀，閱讀理解能力差。英語學(xué)習(xí)時(shí)，對(duì)字母“b”“d”和“p”“q”混淆不清，區(qū)分困難。語文學(xué)習(xí)時(shí)對(duì)漢字中的形似字，掌握困難。初步視光學(xué)檢查結(jié)果：雙眼視力均為1.0，屈光狀態(tài)：OD +0.75DS OS+0.50DS，眼科檢查無異常。

以上病例是一個(gè)典型的視覺功能發(fā)育問題，雖然視力都正常，卻不能有效認(rèn)知和理解自己所看到的信息。這種現(xiàn)象在小學(xué)一、二年級(jí)學(xué)生中較為普遍，但如果學(xué)生到了三年級(jí)，仍有閱讀理解慢、混淆相似字母或漢字等問題，父母和教師就要注意了。也許并不是孩子笨、理解能力差或者讀書不用功，而是視覺功能尚未發(fā)育完全，視覺系統(tǒng)的效率低下影響了孩子閱讀興趣的培養(yǎng)。

視覺功能金字塔。除了視力之外，視覺功能的影響因素還有很多。與學(xué)習(xí)有關(guān)的視覺因素可參考視覺功能金字塔模型，從金字塔底部開始：屈光能力，調(diào)節(jié)能力，集合能力，眼球運(yùn)動(dòng)，以及視覺信息處理（Visual Infomation Process, VIP）。金字塔底層屈光能力：影響視力，屬于視覺的感覺層面。要求眼球具備能準(zhǔn)確聚焦的屈光系統(tǒng)及正常的眼解剖結(jié)構(gòu)。金字塔中層調(diào)節(jié)、集合、眼球運(yùn)動(dòng)：指在視覺引導(dǎo)下的各種運(yùn)動(dòng)，包括眼調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)，集合運(yùn)動(dòng)，眼球的追隨、掃視運(yùn)動(dòng)，手眼協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)等，影響視覺活動(dòng)的效率。金字塔頂層視覺信息處理(即感知)：指通過神經(jīng)反射和傳導(dǎo)，結(jié)合各種視覺運(yùn)動(dòng)，將眼睛看到的信息傳遞給大腦，形成知覺的過程，影響視覺認(rèn)知力、理解力。

兒童的視覺發(fā)育遵循以下階段特征，1-2歲的幼兒更多依靠觸覺、運(yùn)動(dòng)感覺去探索、了解世界。這個(gè)年齡段的孩子喜歡用舌頭“嘗”來“認(rèn)識(shí)”他們感興趣的東西，因?yàn)橄啾绕渌杏X系統(tǒng)而言，這個(gè)階段的觸覺系統(tǒng)相對(duì)發(fā)達(dá)，獲取信息的效率快，也能被孩子理解。到6歲時(shí)，隨著視聽系統(tǒng)發(fā)育逐步完善，孩子能夠利用視覺和聽覺系統(tǒng)作為主要信息來源途徑，逐漸減少依靠觸覺和運(yùn)動(dòng)感覺獲取信息。隨著年齡增長，逐漸增加的感知和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的整合，能夠帶來更多復(fù)雜的視覺感知技能。因此，如果是一個(gè)大齡兒童，還經(jīng)常表現(xiàn)出“多動(dòng)”，遇到新事物“過度實(shí)踐”，而不是通過“觀察”來認(rèn)知，說明其視覺系統(tǒng)可能沒有發(fā)育完全，或者說視覺功能還不能很好地引導(dǎo)運(yùn)動(dòng)功能，需要依靠“觸覺”來輔助認(rèn)知。

兒童視覺發(fā)育水平的評(píng)估。評(píng)估視覺感覺的指標(biāo)一是要有視力檢查和屈光檢查，其中視力還包括對(duì)比度視力和雙眼的視力差異，屈光狀態(tài)要符合發(fā)育過程中遠(yuǎn)視正視化的進(jìn)程。二是評(píng)價(jià)視覺運(yùn)動(dòng)的檢查，包括調(diào)節(jié)、集合、散開、立體視、眼球運(yùn)動(dòng)（注視、掃視、追隨）的檢查。兒童的正常屈光狀態(tài)是遠(yuǎn)視的，而調(diào)節(jié)功能的發(fā)育問題會(huì)影響遠(yuǎn)視兒童（無論是高度還是中、低度遠(yuǎn)視）近距離閱讀。有研究表明，遠(yuǎn)視兒童的屈光矯正可以幫助提高其閱讀能力。

調(diào)節(jié)功能的檢查主要包括調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應(yīng)、調(diào)節(jié)靈敏度以及正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)。當(dāng)視近時(shí)，除了調(diào)節(jié)功能外，雙眼還必須進(jìn)行集合運(yùn)動(dòng)，集合功能異常（集合不足）會(huì)影響兒童的閱讀能力，檢查時(shí)應(yīng)關(guān)注近距眼位及近距的融像范圍。同時(shí)，掃視的預(yù)判、速度和準(zhǔn)確性與閱讀速度密切相關(guān)。

閱讀過程中，靠眼動(dòng)來持續(xù)接收和更新所需的視覺信息，眼動(dòng)和注意力的保持有著復(fù)雜的關(guān)系。視覺感知功能處于視覺金字塔頂端，判斷所觀察物體的形狀、顏色、深度等信息，對(duì)物體做出識(shí)別、比較、描述、記憶等反應(yīng)，屬于視覺感知的范疇?？闪炕瘻y(cè)評(píng)的視覺感知能力包括視覺分析能力、視覺空間認(rèn)知能力、視覺運(yùn)動(dòng)整合能力和視覺聽覺整合能力等。其中，視覺分析能力用于識(shí)別、回憶和控制視覺信息處理，會(huì)影響孩子對(duì)事物的理解、辨識(shí)和記憶。包括視覺辨別任務(wù)、視覺閉合任務(wù)、視覺空間關(guān)系任務(wù)、背景識(shí)別任務(wù)、視覺記憶任務(wù)等。視覺空間能力影響孩子對(duì)空間關(guān)系的認(rèn)知。視覺運(yùn)動(dòng)整合能力與孩子的寫字、抄寫板書、記錄筆記、涂色等能力相關(guān)。

通過分析本文開始描述的病例可以知道，這是一個(gè)典型的由于視覺功能障礙引發(fā)的學(xué)習(xí)問題案例。一方面閱讀速度慢，需要手指輔助閱讀，說明孩子眼動(dòng)可能出現(xiàn)問題。視光師需要給孩子進(jìn)行掃視能力的評(píng)估，評(píng)估檢查有NSUCO檢查、DEM檢查、眼動(dòng)儀等，然后再根據(jù)評(píng)估結(jié)果分析孩子目前的表現(xiàn)是否與該年齡段特征相符。另一方面，混淆字母說明患者視覺分辨能力、視覺空間辨別能力可能存在異常?？梢赃M(jìn)行視覺分析能力的測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)檢查包括視知覺能力測(cè)驗(yàn)（TVPS）中的視覺空間單項(xiàng)測(cè)試、反轉(zhuǎn)頻率測(cè)試、左右意識(shí)測(cè)試等。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國有超過20%的學(xué)齡兒童存在視覺功能異常，并導(dǎo)致學(xué)習(xí)障礙。我們國家雖尚未有相關(guān)統(tǒng)計(jì)，但我國兒童青少年也可能正受到這些功能發(fā)育的影響。通常這些孩子被誤認(rèn)為是不努力、不愛學(xué)習(xí)，甚至被冠以“壞孩子”的標(biāo)簽。而如果視光師能為這些孩子進(jìn)行規(guī)范的視覺功能的測(cè)評(píng)，找到他們問題發(fā)生的真正原因，通過循序漸進(jìn)的視覺任務(wù)訓(xùn)練來幫助他們獲得能力的提高，或?qū)⒂绊懰麄兊囊簧＃ㄗ髡呦祻V東省深圳美視美景卓越眼科診所主任）